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指纹浅紫

2019-04-30 04:25

1.3哮喘患儿

蔡某,男,3岁2月,2015年2月23日初诊。患儿以流涕、咳嗽5d余就诊。患儿5d前受凉后出现流涕,量多、质稠、色黄绿,咳嗽频繁,痰少难咳,无发热,胃纳一般,夜寐尚安,小便短黄,大便如常,舌质红、苔白腻。心、肺(-)。诊断为感冒(风热袭表证),治以银翘散加减。药方:金银花6g、连翘6g、淡竹叶6g、荆芥6g、防风6g、蝉蜕3g、薄荷(后下)3g、苦杏仁6g、瓜蒌皮6g、炒牛蒡子3g、桔梗3g、生甘草2g、炒鸡内金6g、炙枇杷叶6g。3剂,水煎服,1日1剂。3d后复诊,患儿服药后流涕已无,咳嗽明显好转。继续服用2剂,感冒已愈。按语:感冒是小儿时期最常见的外感疾病,主要由于感受外邪所致,临床以发热恶寒、头痛、鼻塞流涕、打喷嚏、咳嗽等为主要症状。小儿为“纯阳之体”“稚阴未长”,家长喜给小儿穿戴过厚,一旦感受外邪,往往易从热化,故最宜用银翘散辛凉解表。其中金银花、连翘又可防止热入营血,即起到已病防传之功。金银花、连翘、淡竹叶、荆芥、防风、蝉蜕、薄荷诸药多数属于叶、茎、壳,质地轻灵,且用量轻,正合“治上焦如羽,非轻不举”。加之上药多是辛香开散之品,味薄气厚,药性升浮,最善祛邪达表,如《本草备要》所述:“气浓味薄者浮而升,味浓气薄者沉而降,气味俱浓者能浮能沉,气味俱薄者可升可降。”咳嗽、咳痰明显者,加苦杏仁、瓜蒌皮宣肺止咳、肃肺化痰;咽喉红肿者加炒牛蒡子利咽消肿散邪;脘腹胀满、胃纳欠佳者,笔者常加炒鸡内金或炒谷芽、炒麦芽消食化滞;便秘者可加瓜蒌仁、炒枳壳润肠通便、行气导滞。凡符合上述症状者,一般服用银翘散3~5剂,即愈。

中医治病倡导辨证论治,治病求本,实质上也包括体质上的求本[1]。故在了解小儿体质特点的基础上,研究分析小儿体质的个体差异,对做好儿童保育、防病治病、指导临床用药具有重要意义。温州乐清地处浙南丘陵地区沿海小平原,南方属火,火性炎上,以往多认为是热盛体质较多。而笔者在长期的临床实践中,应用温病大家吴鞠通所创银翘散方加减化裁,采用汤剂水煎内服,医治多种小儿常见疾病,获得比较满意的效果。清代叶天士在《临证指南医案幼科要略》中记载:“小儿感冒,热病最多者,以体属纯阳,六气着人,气血皆化为热也。”因而拟方用药多属寒凉,正合银翘散辛凉之旨:“然其脏腑薄,藩篱疏,易于传变;肌肤嫩,神气怯,易于感触;其用药也,稍呆则滞,稍重则伤,稍不对证,则莫知其乡;惟较之成人,外不过六淫,内不过饮食胎毒而已。”小儿“稚阳未充”,故切不可用苦寒,正合银翘散之“纯然清肃上焦,不犯中下,无开门揖盗之弊”。银翘散通过加减化裁可具有祛除卫、气、营、血之邪热的作用,凉而不寒,切中小儿的生理病理特点和病因病机。银翘散源于清代吴鞠通《温病条辨卷一上焦篇》,银翘散一方谨遵《内经》“风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘;热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦”之训[2]。其药物组成为:金银花、连翘、苦桔梗、薄荷、淡竹叶、生甘草、荆芥穗、淡豆豉、牛蒡子、芦根。银翘散重用金银花、连翘为君药,既能疏散风热、清热解毒,又可辟秽祛浊。薄荷、牛蒡子疏散风热、清利头目、解毒利咽;荆芥穗、淡豆豉虽辛温发散,且温而不燥,既可加强本方辛散透表之功,又无温燥伤津之弊。四药共助君药以加强解表散邪之力,为臣药。淡竹叶、鲜芦根清热生津除烦;桔梗开宣肺气、止咳利咽,皆为佐药。甘草清热解毒、护胃安中、调和药性,为佐使药。合而用之,共奏辛凉透表、清热解毒之功。临床上使用本方的基本指征为发热,微恶风寒,无汗或有汗不畅,头痛、口渴,咳嗽咽痛,舌红、苔白或黄,脉数者[3]。笔者在临床上用银翅散治疗感冒、咳嗽、乳蛾、婴儿急疹、婴儿湿疹、肺炎喘嗽、哮喘、手足口病等疾病,随证加减,取得良效,现举例如下。

刘某,男,11月,2015年1月6日因湿疹1月余就诊。患儿1月前添加辅食小黄鱼后出现湿疹,以脸面部为主,红色,无渗透液,患儿喜抓挠,哭闹不安,胃纳可,夜寐欠安,二便无殊,舌红、苔白,指纹浅紫。诊断为湿疹(湿邪络肺),治以银翘散合自拟方白鲜二子汤加减。处方:金银花3g、连翘3g、淡竹叶3g、荆芥3g、防风3g、蝉蜕2g、赤芍3g、生白芍3g、牡丹皮3g、茯苓5g、泽泻3g、白鲜皮3g、地肤子3g、蛇床子3g、炙甘草1g,7剂,水煎服,1日1剂。1月14日二诊:脸面部湿疹较前明显减轻,无明显抓挠,情绪安稳,胃纳可,夜寐尚安,二便无殊,舌红、苔白,指纹浅紫。原方去泽泻,加炒白术5g,7剂,水煎服,1日1剂。1月21日三诊:患儿湿疹渐愈,偶有复发,散在少发,予上方加减以巩固疗效。按语:乐清地处沿海,居民喜食海鲜。湿疹是小儿常见皮肤病之一,湿疹病高发且多属风、湿、热三邪夹杂,病机多以素体过食咸味而内生湿热,伤及血分,加之外感风热引动,血气不行,内风生而不息,夹湿热侵及肌肤腠理,与外感之风热相合而发。《素问五脏生成篇》有云:“多食咸,则脉凝泣而变色……咸走血,血病无多食咸。”此云咸伤血也。治以银翘散加减清热祛风,散在表之风热,使外风得散。白鲜二子汤(白鲜皮、地肤子、蛇床子、赤芍、生白芍、牡丹皮、茯苓、泽泻)利湿止痒,除内生之湿邪,赤芍、生白芍、牡丹皮养血活血,使血行而风息,内风得平,湿热无风鼓动而不复上侵。二方合用,内外同治,使表里之邪互不相感,则病向愈。

田某,女,5岁6月,2015年1月12日初诊。患儿以流涕、咳嗽、咳喘3d就诊。患儿3d前出现流涕,量少,质稠,色黄,喷嚏,咳嗽,咳黄痰,喉间痰鸣有声,咳喘,呼吸急促,无发热,胃纳尚可,夜寐尚安,二便无殊,舌红、苔黄。心(-),两肺布满哮鸣音。诊断为哮喘(热性哮喘),治以定喘汤合银翘散加减。处方:金银花6g、连翘6g、淡竹叶6g、荆芥6g、防风6g、蝉蜕3g、白果5g、炙麻黄5g、苦杏仁6g、炙甘草3g、炒紫苏子6g、炒葶苈子(包煎)6g、炒莱菔子6g、炙款冬花6g、炙枇杷叶6g、酒地龙6g。5剂,水煎服,1日1剂。1月15日二诊:患儿药后流涕量少,质稠,色淡黄,咳嗽,痰淡黄,喉间可闻及痰鸣声,但较前减轻,呼吸尚平稳,胃纳尚可,夜寐尚安,二便无殊,舌苔如前。两肺少许哮鸣音。原方去防风,5剂,水煎服,1日1剂。2月20日三诊:流涕已无,咳嗽较前明显减轻,喉间未闻及痰鸣声,未见咳痰,呼吸平稳,胃纳尚可,夜寐尚安,二便无殊,舌苔如前。两肺呼吸音粗,未闻及明显干、湿性啰音。处方:初诊方去炒葶苈子、炒莱菔子,加浙贝母6g、炒鸡内金6g,5剂,水煎服,1日1剂。后复诊,予以清肺化痰运脾调理,患儿已无咳嗽、咳痰、咳喘症状。按语:热哮在小儿哮喘中最为常见,即使感受风寒,由于小儿阴虚火旺体质为多,也易成寒包火证,仍属于热哮范围[4]。哮病的病理因素以痰为主,武维屏认为哮病发作的病机为风痰之邪阻遏于肺[5],因此祛风化痰、解痉平喘为治疗之本。笔者用定喘汤合银翘散加减治疗哮喘正合此法。以定喘汤化痰降气平喘而不伤肺气,以银翘散配地龙解表止痉。西医学认为哮喘是由过敏物质如花粉、灰尘、牛奶、鱼虾等异性蛋白的摄入引起变态反应而发。其特点是哮喘发作来去无踪,兼有鼻塞、喷嚏、皮肤瘙痒等,与中医学的“风”邪之性极为相似,而中药祛风药中荆芥、防风、蝉蜕具有祛风脱敏的作用,所以在治疗哮喘时,笔者在定喘汤的基础上常加此三味祛风药配合金银花、连翘清热祛风透邪。

程某,女,2岁3月,2015年4月12日初诊。患儿因手、足疱疹伴发热2d就诊。患儿2d前无明显诱因出现手、足、指(趾)部米粒大小水疱,圆形,疱壁薄,质澄清,周围有红晕,发热,肛温38.6℃,无流涕、咳嗽,胃纳一般,夜寐安,大便每日1次、偏干,小便无殊,咽红肿,咽峡部散在米粒大小水疱,舌红、苔黄,指纹浅紫。心肺(-)。处方:金银花5g、连翘5g、淡竹叶5g、荆芥5g、防风5g、蝉蜕3g、薄荷(后下)3g、葛根5g、柴胡5g、炒牛蒡子3g、桔梗3g、生甘草3g、茯苓5g、泽泻3g、车前子(包煎)6g、炒神曲6g。3剂,水煎服,1日1剂。3d后复诊,发热已退,手、足、指(趾)部水疱干燥结痂,周围红晕消退,胃纳欠佳,夜寐安,大、小便无殊,咽红肿,咽峡部水疱溃疡愈合,舌、苔、指纹如前。处方:上方去柴胡、炒神曲,加炒鸡内金5g,3剂,水煎服,1日1剂。4月20日三诊:手、足、指(趾)未见水疱,胃纳欠佳,夜寐安,大、小便无殊,咽稍红,继续予以5剂中药调理治疗。按语:乐清地处浙南丘陵地区,南方属火,火性炎上,气候炎热且受东南暖湿气流的影响,湿因火热而蒸腾散发,四季湿气弥漫,然此病湿由内生而非外感也,故治疗手足口病时除清热解表外,还应注重祛湿。然祛湿之法有燥湿、化湿、利湿、胜湿之别:燥湿之品过于苦燥,性多偏温,易伤阴助热,故不宜选用,化湿之品性多辛香芳化,善祛表里经络之黏滞不化之湿,使湿从汗解,此病湿在里在下,不在表,故选利湿之法最为妥当。笔者在银翘散的基础上加茯苓、泽泻、车前子等化湿药,以渗利水湿,使湿从小便解。

1临床应用

笔者用银翘散加减化裁治疗以上诸种疾病,屡试屡验,除因地制宜、辨证得当外,在临床诊疗过程中,每每嘱咐家长煎药方法,不宜过煎。吴鞠通在《温病条辨》中曾言:“鲜苇根汤煎,香气大出,即取服,勿过煎。肺药取轻清,过煎则味厚入中焦矣。”银翘散与一般的散剂和汤剂都有所不同,它的剂型是“煮散”。吴鞠通之所以强调“勿过煎”,是因为人们一般都认为煎汤药的时间越长效果越好,但是这个剂型是“煮散”“散者散也”,有发散在表之风热邪气的作用,取药物的辛味,辛味最易挥发,所以不能过煎。吴氏分析“勿过煎”的原因是:“肺药取轻清,过煎则味厚而入中焦矣。”病在上焦手太阴肺系,只有辛散、凉清、轻宣、味薄的药物才能入肺系。过煎的结果是使能入上焦肺系的味薄辛散的作用消失了。辛味没有了,那就只剩味厚的苦味和甘味,药的作用就不入上焦而入中焦。病在肺,而治于胃,则药效不佳。由此可见银翘散的煎法尤为重要,医者在临床中应重视煎药方法以取得最佳疗效。而在银翘散合他方共同治疗疾病时,应特别注意第1次煎药时间,勿过煎。如银翘散合定喘汤治疗哮喘时,嘱家长首次煎药时间宜短,以煮沸后文火煎10min为宜,首次将药汁倒出后,二次煎时可煮沸后文火煎20min。这样两方合用,才能获得最佳疗效。

1.1感冒患儿

2结语

1.5手足口病患儿

1.4湿疹患儿

作者:王建敏 杨雨蒙 单位:乐清市中医院儿科

1.2肺炎喘嗽患儿

李某,女,3岁6月,2015年3月2日初诊。患儿因咳嗽伴发热4d就诊。患儿4d前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,量多,质稠,色黄,无咳喘,呼吸平稳,发热,t38.7℃(肛温),胃纳欠佳,夜寐欠安,小便黄,大便1日1次,偏干,舌质红、苔白腻。心(-),两肺呼吸音粗,右肺底可闻及少许水泡音。血常规示:白细胞12.3×109/l,c-反应蛋白(crp)8.7mg/l。胸片:右肺感染性病变。以银翘散合麻杏石甘汤加减治疗。药用:金银花6g、连翘6g、黄芩6g、生石膏(先煎)20g、炙麻黄5g、苦杏仁6g、炙甘草3g、炒紫苏子6g、炒葶苈子(包煎)6g、炒莱菔子6g、炙款冬花6g、炙枇杷叶6g、僵蚕6g。5剂。水煎服,1日1剂。3月8日二诊。服上方后,发热已退,咳嗽较前稍减,咳痰,色淡黄,二便无殊,舌苔同前,心(-),右肺底少许水泡音。原方去生石膏、黄芩,5剂,水煎服,1日1剂。3月15日三诊:患儿服药后,咳嗽明显减轻,咳嗽时可闻及喉间痰音,未见咳出,胃纳一般,夜寐安,二便无殊,舌红、苔薄白。两肺呼吸音粗,未闻及明显水泡音。二诊处方去炒葶苈子、炒莱菔子,加浙贝母6g、炒鸡内金6g,5剂,水煎服,1日1剂。3月22日四诊:患儿已无咳嗽症状,听诊两肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。予胸片复查,显示两肺未见异常。按语:肺炎喘嗽是临床小儿肺部疾患中的常见病证,近年来随着经济环境的影响,发病呈上升趋势。小儿形气未充,肺为娇脏,一旦感受外邪,抵抗力差,肺脏最易受累,又因小儿为“纯阳之体”,外邪侵袭后易从阳化热,出现肺卫同病,在我科临床中热证者占大多数,临床表现为发热无汗或汗出不畅、咳嗽气喘、口渴喜饮等风热闭肺、宣降失调之证。治宜辛凉解表、宣肺降气、化痰止咳平喘,选用银翘散合麻杏石甘汤化裁。在麻杏石甘汤的基础上加金银花、连翘是取清热透表之意;肺炎喘嗽邪气入里,闭遏肺气,荆芥、薄荷开宣不足而散气有余,故去之,改用麻黄;淡竹叶清心利尿,入心经而不入肺,故去之,改用石膏清泻肺热,另麻黄配苦杏仁,一宣一降,以开肺气之闭。